Terapia cognitivo comportamentale di terza generazione

di Pietro Spagnulo

Negli ultimi venti anni si sono imposte alcune novità nel campo della terapia cognitivo comportamentale di impatto così profondo sul modello teorico e sulla pratica clinica da indurre molti autori a parlare di terza generazione della terapia cognitivo comportamentale, o terza onda.

Ma cosa c'è di nuovo nella la terapia cognitivo comportamentale di terza generazione?
Per comprendere pienamente il valore del nuovo approccio è necessario fare un passo indietro nel mondo della psicoterapia.

La terapia comportamentale

La terapia comportamentale nacque negli anni '50 in reazione agli approcci troppo psicologizzanti (come la psicoanalisi) in quanto basati su ipotesi sostanzialmente non verificabili, e scarsamente efficaci.
Skinner adottò una visione del lavoro clinico basata non su modelli astratti del mondo interiore, ma sulla conoscenza della storia di apprendimento dei comportamenti negativi e sull'apprendimento di nuovi comportamenti.
L'idea di fondo è che le persone apprendono dei comportamenti negativi o disfunzionali a causa dei loro rinforzi, ma allo stesso modo possono appredere nuovi comportamenti.
In effetti questo modello ebbe uno straordinario successo e si diffuse rapidamente grazie agli effetti ampiamente documentati nei lavori clinici che si sono susseguiti in numero sempre maggiore.
Le tecniche fondamentali della terapia comportamentale sono l'esposizione (cioè affrontare volontariamente e sistematicamente le situazioni temute) e l'analisi funzionale (cioè l'esplorazione dei meccanismi di rinforzo dei comportamento disfunzionale). Ad esempio, se ho paura delle gallerie, la terapia consiste nell'esplorare come la mia rinuncia risponda al senso di sollievo (rinforzo) quando decido di non andarci e nel decidere di andare in galleria con l'effetto di una progressiva desensibilizzazione alla reazione di paura.
Tuttavia, risultò sempre più evidente il limite di questo approccio che non riusciva a render conto degli aspetti cognitivi comunque presenti in ogni terapia.
Ad esempio, la stessa analisi funzionale include importanti aspetti cognitivi se non altro come metodo di persuasione ad affrontare l'esposizione.

La terapia cognitiva

Fu così che nacque l'approccio cognitivo che presto si aggiunse a quello comportamentale sancendo la nascita della terapia comportamentale e cognitiva, detta più comunemente terapia cognitivo comportamentale.
Secondo questo nuovo modello il comportamento delle persone, così come le loro emozioni, dipendono dalla interpretazione soggettiva della realtà, cioè dal mondo cognitivo.
Da questo punto di vista il modello cognitivo si avvicina alla psicoanalisi in quanto entrambi presuppongono una distorsione della lettura della realtà ad opera di pregiudizi cognitivi o convinzioni disfunzionali.
Dunque, sia per la psicoanalisi che per l'approccio cognitivo la terapia non può prescindere da un cambiamento profondo di queste convinzioni.
Naturalmente vi sono notevoli differenze tra l'approccio psicoanalitico e quello cognitivo, ma entrambi sono accomunati dall'idea della necessità del cambiamento di idee profonde che alterano la percezione della realtà.
Nella psicoanalisi questo cambiamento viene ipotizzato come il frutto della interpretazione dei modelli inconsci da parte dello psicoanalista nell'ambito della relazione di transfert, invece nel modello cognitivo il cambiamento avviene grazie ad una progressiva consapevolezza delle proprie convinzioni conquistata attraverso una sistematica analisi dei pensieri e dei loro presupposti impliciti.
Ad esempio, se un paziente ha paura delle gallerie il terapeuta aiuta il paziente ad esplorare i pensieri che emergono quando si approccia una galleria (la paura di sentirsi male, di perdere il controllo, etc.) e le convinzioni profonde (o nucleari) che sostengono questi pensieri (come l'idea di essere inermi o inadeguati o poco amati, etc.).
Il cambiamento delle convinzioni viene chiamato in terapia cognitiva ristrutturazione.
La combinazione della terapia cognitiva e della terapia comportamentale è sicuramente l'approccio più studiato negli ultimi 30 anni ed è senz'altro quello che ha ottenuto maggiore consenso nella comunità scientifica per gli evidenti risultati clinici.
Ma anche la combinazione della terapia comportamentale e cognitiva possiede i suoi limiti.
Nello specifico, non è chiaro come possano emergere sintomi che non sono direttamente correlati con esperienze di rinforzo.
Ad esempio, come è possibile sviluppare la paura delle gallerie senza aver mai avuto un'esperienza negativa in galleria?
Si tratta di un problema di non poco conto dal punto di vista del modello comportamentale che assume l'apprendimento di esperienze negative alla base della creazione di sintomi.
E non è chiaro come sia possibile il permanere di sintomi nonostante l'apparente successo di un lavoro di ristrutturazione.
Ad esempio, tornando ancora una volta al nostro esempio della galleria, come è possibile che sebbene io abbia compreso a fondo quanto le mie convinzioni siano distorte (paura di morire, di perdere il controllo, l'idea di essere una persona inadeguata, etc.), io continui a soffrire del problema?

La terapia cognitivo comportamentale di terza generazione

Le risposte a questi interrogativi sono alla base della cosiddetta terapia cognitivo comportamentale di terza generazione.
Per quanto riguarda il primo problema, cioè come sia possibile che si instaurino dei problemi emotivi che non derivino da esperienze dirette, viene in soccorso un nuovo modello del linguaggio, chiamato Relational Frame Theory che supera la visione comportamentale dell'apprendimento basandosi sulla scoperta del funzionamento mentale che è alla base del linguaggio: la derivazione di nuovi significati e la trasformazione dei significati.
Ad esempio, non è necessario che io abbia avuto una esperienza traumatica in galleria per sviluppare la paura delle gallerie. Posso, infatti, aver trasformato il significato delle gallerie dopo averle collegate semanticamente con la mia paura di non avere vie di fuga.
Per quanto riguarda invece il secondo problema, cioè l'inefficacia della ristrutturazione, si può comprendere meglio cosa accada in questi casi postulando la permanenza di un effetto semantico del tutto indipendentemente dal ragionamento realistico. In altri termini posso comprendere in modo intellettuale che in galleria non corro alcun pericolo, ma al tempo stesso il significato emotivo della galleria non viene toccato dalla comprensione razionale. Ciò che si propone in questi casi non è dunque un lavoro di ristrutturazione, ma un lavoro di defusione da quel significato.
La defusione, che è un concetto centrale della terapia cognitivo comportamentale di terza generazione, consiste appunto in un non-coinvolgimento nei significati creati dalla mente.
Per lavorare in direzione della defusione è molto utile la mindfulness e l'esposizione alle mie sensazioni ed emozioni, chiamata esposizione interocettiva.

Metodi, tecniche e protocolli

Gli approcci di terza generazione più noti sono il protocollo Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), il protocollo Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) specifico per la prevenzione delle ricadute della depressione, l'Acceptance and Commitment Therapy (ACT) e la Dialectical Behavior Therapy.
Ciò che accomuna queste terapie è l'utilizzazione della mindfulness e l'utilizzazione di tecniche di defusione.
Per ulteriori indicazioni su questi approcci puoi consultare il sito www.mindfulnessitalia.org





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